Niepłodność męska
Autor: Prof. dr hab. med. Jolanta Słowikowska–Hilczer, Dr hab. med. Michał Rabijewski
Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation – WHO) określenia „niepłodność” używa się w odniesieniu do pary, u której w ciągu 12 miesięcy współżycia płciowego (3–4 razy w tygodniu), bez stosowania antykoncepcji, nie dochodzi do zapłodnienia. Nazwą „bezpłodność” określa się zwykle trwałą niemożność uzyskania ciąży.
Przyczyny zaburzeń płodności u mężczyzn
Dzięki postępowi badań nad przyczynami męskiej niepłodności znanych jest coraz więcej jej przyczyn. Jednak w ok. 25% przypadków przyczyna jest nieznana (idiopatyczna).
Zaburzenia płodności u mężczyzn mogą istnieć stale lub tylko przejściowo. Mogą być spowodowane brakiem lub zmniejszeniem liczebności plemników w nasieniu, zaburzeniem ruchliwości, żywotności i budowy (morfologii) plemników, a także zaburzeniem ich zdolności do zapłodnienia komórki jajowej.
Przyczyny niepłodności u mężczyzn można podzielić na:
- Przedjądrowe – związane z zaburzeniem regulacji hormonalnej spermatogenezy np. genetycznie uwarunkowane lub nabyte choroby podwzgórza lub przysadki, a także niekorzystne czynniki środowiskowe zaburzające czynność układu podwzgórze–przysadka–jądra oraz spermatogenezę (m.in. substancje o działaniu antyandrogennym i estrogenizującym, nieodpowiednie odżywianie, używki)
- Jądrowe – związane z uszkodzeniem struktury jąder np. genetycznie uwarunkowane zaburzenia rozwoju jąder, zapalenia lub niedokrwienie jąder, które mogą prowadzić do ich zaniku, nowotwory jąder
- Pozajądrowe – związane z brakiem możliwości dotarcia plemników do komórki jajowej i jej zapłodnienia np. genetycznie uwarunkowane lub nabyte zaburzenia drożności przewodów wyprowadzających plemniki, zaburzenia czynności najądrzy, zaburzenia ruchliwości, żywotności i budowy plemników, a także zaburzenia seksualne, które uniemożliwiają dotarcie plemników do dróg rodnych kobiety (zaburzenia wzwodu, wytrysku, zniekształcenia prącia).
Zaburzenia rozwojowe
Przyczyną niepłodności u mężczyzn może być zaburzenie rozwoju jąder spowodowane nieprawidłowościami genetycznymi (np. mutacje genu SRY na chromosomie Y, kariotyp 47,XXY, 45,X/46,XY) lub chorobami nabytymi w okresie rozwojowym (np. nowotwory jąder, skutek chemioterapii i radioterapii stosowanej w leczeniu białaczek). W takich przypadkach jądra w okresie dojrzałości zwykle mają małą objętość (poniżej 12 ml), nieprawidłową strukturę histologiczną i nie wytwarzają testosteronu, a także plemników.
W razie braku czynności hormonalnej jąder w okresie płodowym narządy płciowe mogą być nieprawidłowo ukształtowane w kierunku męskim (np. ujście cewki moczowej przesunięte w kierunku krocza tzw. spodziectwo, małe prącie, w skrajnych przypadkach – żeńskie narządy płciowe). Rezultatem niedoboru działania androgenów płodowych może być również żeńska identyfikacja płciowa (żeńska płeć psychiczna). Podobne objawy mogą się pojawić także przy zaburzeniu działania receptorów androgenowych (niewrażliwość na androgeny).
Brak działania androgenów w okresie spodziewanego dojrzewania płciowego powoduje jego opóźnienie, brak wzrostu jąder, powstanie sylwetki ciała przypominającej żeńską (gynoidalna lub eunuchoidalna budowa ciała).
Brak działania androgenów (hipogonadyzm) w okresie dojrzałości płciowej jest przyczyną m.in. zaburzeń wzwodu, zaburzenia płodności.
Zaburzeniem związanym z okresem rozwojowym jest także wnętrostwo, czyli brak zstąpienia jąder z jamy brzusznej do moszny przez kanał pachwinowy. Przyczyny mogą być różnorodne m.in. zaburzenie rozwoju jąder i brak działania androgenów, które biorą udział w procesie zstępowania jąder.
Zaleca się sprowadzenie niezstąpionych jąder do moszny w okresie wczesnodziecięcym. Niestety, pomimo odpowiedniego leczenia w wielu przypadkach obserwuje się brak lub zmniejszenie liczby plemników, zwłaszcza u mężczyzn z obustronnym wnętrostwem. Brak sprowadzenia jąder do moszny w okresie dziecięcym i ich nieprawidłowe położenie u dorosłych mężczyzn wiąże się zwykle z zahamowaniem spermatogenezy.
Zaburzenia hormonalne jako przyczyna niepłodności
Hipogonadyzm – jest zespołem objawów spowodowanym niedoborem androgenów (głównie testosteronu), który może niekorzystnie wpływać na czynność organizmu oraz płodność.
Hipogonadyzm może być związany z uszkodzeniem podwzgórza, przysadki i/lub jąder. Niektóre przyczyny hipogonadyzmu mają podłoże genetyczne (np. zespół Kallmanna z towarzyszącymi zaburzeniami węchu, zespół Klinefeltera), inne są wynikiem nabytych chorób (np. nowotworów, zapaleń, urazów tych narządów).
Hipogonadyzm hipogonadotropowy (podwzgórzowo–przysadkowy, wtórny)
Przy niewydolności podwzgórza i przysadki obserwuje się brak wydzielania FSH i LH, a więc hormonów pobudzających jądra do produkcji testosteronu i plemników.
Jeśli przyczyna pojawi się u dzieci, to głównym objawem jest opóźnienie dojrzewania płciowego. Przy niedoborze testosteronu w okresie dojrzałości mogą pojawić się m.in. takie objawy jak: osłabienie popędu płciowego, zaburzenia wzwodu, osłabienie siły mięśniowej, pogorszenie nastroju, powiększenie piersi (ginekomastia, łac. gynaecomastia), a także nadwaga/otyłość, anemia, osteoporoza.
Przysadka produkuje także hormon prolaktynę, który u kobiet pobudza produkcję mleka, a u mężczyzn wpływa m.in. na wydzielanie gonadotropin. W przypadku nadmiaru prolaktyny (hiperprolaktynemia) mogą pojawić się objawy hipogonadyzmu i niepłodność. Przyczyną mogą być m.in. guz przysadki wydzielający prolaktynę (łac. prolactinoma), stres, niektóre leki.
Przy odpowiednim leczeniu hormonalnym (podawanie preparatów gonadotropin lub preparatów obniżających wydzielanie prolaktyny) u większości mężczyzn z hipogonadyzmem hipogonadotropowym udaje się uzyskać prawidłowe dojrzewanie płciowe oraz produkcję plemników, mogą więc w przyszłości zostać ojcami.
Niekiedy zaburzenia czynności podwzgórza i przysadki związane są ze stresem, nadmierną lub bardzo niską masą ciała lub zbyt intensywnym wysiłkiem fizycznym. Hipogonadyzm może być też wyrazem ciężkich chorób ogólnoustrojowych (np. cukrzycy, niewydolności nerek i wątroby, chorób nowotworowych), depresji, czy choroby alkoholowej. W takich przypadkach leczenie choroby podstawowej lub eliminacja niekorzystnych czynników może przywracać prawidłową czynność jąder i płodność.
Hipogonadyzm hipergonadotropowy (gonadalny, pierwotny)
Przy niewydolności jąder pomimo obecności FSH i LH, a nawet ich podwyższonych stężeń we krwi (hipogonadyzm hipergonadotropowy), jądra nie wytwarzają testosteronu lub wytwarzają go w zmniejszonych ilościach, a kanaliki plemnikotwórcze nie wytwarzają plemników (azoospermia) lub produkują ich małą liczbę (oligozoospermia). Objawy są podobne jak w hipogonadyzmie hipogonadotropowym.
Najczęstszą genetyczną przyczyną niewydolności jąder jest zespół Klinefeltera, który jest spowodowany obecnością dodatkowego chromosomu X w kariotypie (najczęściej 47,XXY). Najbardziej charakterystyczne objawy u tych mężczyzn to małe jądra i brak plemników w nasieniu (azoospermia) oraz często obniżone stężenie testosteronu i jego konsekwencje.
Nie ma leczenia, które przywracałoby prawidłową czynność jąder i płodność u chorych z hipogonadyzmem hipergonadotropowym, jednak w niektórych przypadkach udaje się uzyskać ciążę z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu (ang. assisted reproductive technology – ART). Najczęściej wykorzystuje się tutaj procedurę zapłodnienia pozaustrojowego (łac. in vitro) zwaną ICSI (ang. intracytoplasmic sperm injection), która polega na wstrzyknięciu pojedynczego plemnika bezpośrednio do cytoplazmy komórki jajowej partnerki/dawczyni. Plemniki z jąder pozyskiwane są za pomocą biopsji (chirurgicznej, inaczej otwartej lub przezskórnej).
Choroby tarczycy
Hormony tarczycy (trijodotyronina – T3, tyroksyna – T4) wpływają na czynność nabłonka plemnikotwórczego oraz syntezę testosteronu w jądrach. U pacjentów zarówno z nadczynnością (hipertyreoza), jak i niedoczynnością tarczycy (hipotyreoza), mogą wystąpić objawy hipogonadyzmu i zaburzenia spermatogenezy. Odpowiednie leczenie zaburzeń czynności tarczycy zwykle powoduje ustąpienie objawów hipogonadyzmu i przywraca prawidłową płodność.
Otyłość
Jedną z przyczyn zaburzeń spermatogenezy u mężczyzn jest otyłość. Pacjenci z wskaźnikiem masy ciała (ang. body mass index – BMI) >30 kg/m2 mogą mieć gorsze parametry nasienia i dłużej oczekują na ciążę. Konsekwencją otyłości jest też hipogonadyzm m.in. związany z przemianą w tkance tłuszczowej testosteronu do estradiolu, który hamuje czynność przysadki i w konsekwencji negatywnie wpływa na wytwarzanie plemników. Otyłość i zaburzenia metaboliczne z nią związane (cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe) sprzyjają rozwojowi miażdżycy, która m.in. jest przyczyną zaburzeń wzwodu.
Otyłość jest przyczyną przewlekłego stanu zapalnego, podczas którego powstają czynniki zapalne hamujące czynność podwzgórza i pogarszające parametry nasienia. Ponadto w otyłości zwiększa się poziom tzw. stresu oksydacyjnego, podczas którego powstają wolne rodniki tlenowe uszkadzające białka, lipidy i DNA plemników. Otyłość nasila także problemy z uzyskaniem ciąży metodami wspomaganego rozrodu i zwiększa ryzyko wystąpienia poronień.
W czasie odchudzania dieta powinna być ustalona indywidualnie, gwarantując utratę nadmiernej masy tkanki tłuszczowej, ale bez zaburzenia funkcji metabolicznych organizmu. Dla osiągnięcia spodziewanego sukcesu bezpieczniej jest skorzystać z pomocy specjalistów (lekarza lub dietetyka).